Como a cloroquina está sendo usada no Brasil e por que ela entrou no debate político

Embora não exista comprovação científica de uso seguro da cloroquina para combater a covid-19, o emprego do medicamento tem sido um dos principais pontos de tensão entre o presidente Jair Bolsonaro e o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandettta. Nesta quarta-feira (8), a Secretaria de Comunicação da Presidência da República deu a entender que o ministério liberou o uso amplo do remédio, mas a recomendação é apenas para casos graves ou críticos.

Em pronunciamento em rede nacional na noite passada, o presidente reiterou o discurso na contramão da maioria da comunidade científica. Bolsonaro disse que passou a divulgar a possibilidade de tratamento da doença com o medicamento desde sua fase inicial após ouvir médicos e cientistas. Segundo o presidente, o cardiologista Roberto Kalil disse a ele que ministrou a cloroquina para todos seus pacientes e todos estão salvos.

“Disse-me mais, que mesmo não tendo finalizado o protocolo de testes, ministrou o medicamento agora para não se arrepender no futuro. Essa decisão poderá entrar para a História como tendo salvo milhares de vida no País”, afirmou o presidente. Ele também disse que foi fechado um contrato com a Índia para compra da matéria-prima da droga.

Apesar de ter usado o remédio para tratar a covid-19, Kalil admite que é preciso esperar o resultado de estudos científicos feitos por instituições sérias como a Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) para saber se a droga efetivamente funciona. Há pesquisas em curso, mas nenhuma cumpriu requisitos técnicos para garantir o uso amplo e seguro. O principal risco é de danos cardíacos.

Por que a cloroquina? 

Usado para tratar malária, artrite reumatoide e lúpus, o remédio ganhou as manchetes dos jornais por pressão política. Tanto Bolsonaro como o presidente dos Estados Unidos, Donald Trump, defendem o uso massivo do medicamento. 

A aposta é baseada em um controverso estudo científico publicado pelo infectologista Didier Raoult, do Instituto Hospitalar Universitário (IHU) de Marselha, na França. Segundo ele, 75% de 42 pacientes com covid-19 livraram-se no vírus após 6 dias de tratamento com a substância associada ao antibiótico azitromicina. 

No meio acadêmico, são apontadas diversas falhas que impediriam a publicação da pesquisa em uma revista científica, como o baixo número de pacientes envolvidos e o fato de não ter incluído todos os pacientes iniciais no resultado.

“Você teve o Trump apostando na cloroquina e o Bolsonaro. Teve uma pressão política muito forte dos dois. E teve o grupo do pesquisador francês, que é uma pessoa muito controversa no meio científico, mas é um cara de respeito em termos de currículo. Ele fez um estudo extremamente criticado por conta do desenho experimental malfeito, sem os controles”, afirmou ao HuffPost a professora de virologia da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro) Clarissa Damaso.

Para a especialista, a empolgação com a droga se explica, em parte, pela ansiedade por respostas rápidas para a crise de saúde global. “Pelo estudo dele [Raoul], a cloroquina é maravilhosa. Num momento destes de pandemia, as pessoas querem se agarrar… Todo mundo fica super-esperançoso quando alguém diz que uma droga está funcionando e até agora não há conclusões [do uso efetivo]. Tenho muito receio porque a cloroquina é tóxica”, alerta.

Na avaliação da professora, em um momento crítico do paciente, é razoável que o médico faça tentativas de uso de remédios, mas somente esse tipo de prática clínica está longe de poder servir de base cientificamente comprovada para uso em qualquer pessoa que contraiu coronavírus e adoeceu. “Estudo tem de ser controlado. Tem de ter um grupo que recebe a droga e um grupo que não recebe a droga. O que está acontecendo é que muitos desses estudos misturam pacientes que receberam cloroquina, que receberam outro antiviral, então você não consegue chegar a conclusão nenhuma. Até agora você não consegue dizer se a cloroquina funciona ou não funciona”, afirma.

Tanto Jair Bolsonaro quanto o presidente dos Estados Unidos, Donald Trump, defendem o uso massivo da cloroquina contra o coronavírus. (Photo: ASSOCIATED PRESS)

Quem estuda a cloroquina?

No Brasil, a cloroquina tem sido usada por médicos em hospitais para casos graves e também é objeto de estudo. Há dois grupos de pesquisa de medicamentos para a covid-19. Um deles, chamado Coalizão Covid-19 Brasil, é formado por hospitais integrantes do Proadi-SUS, como o Hospital Israelita Albert Einstein e o Sírio Libanês, de São Paulo. Outra linha de pesquisa é desenvolvida a partir do “ensaio clínico Solidarity”, da Organização Mundial da Saúde (OMS), coordenado pela Fiocruz.

Nesse primeiro grupo, o Einstein coordena um estudo que envolverá “cerca de 70 hospitais de todas as regiões do Brasil e testará tanto o funcionamento da hidroxicloroquina [medicamento análogo à cloroquina] sozinha quanto a sua associação com a azitromicina na comparação com o tratamento padrão da doença, que é o de suporte hospitalar em pacientes com o nível moderado da doença”, de acordo com nota enviada pela assessoria do hospital.

A pesquisa será dividida em três grupos. O primeiro com 630 pacientes com nível moderado internados em UTIs (unidades de tratamento intensivo) ou semi-intensivo. O segundo, com 440 pacientes graves em UTI ou semi-intensiva, com desconforto ou de insuficiência respiratória. Nesta população, será testado se dar azitromicina com hidroxicloroquina tem resultado superior ao uso de somente a hidroxicloroquina . 

No terceiro grupo, com 290 pacientes de extrema gravidade, “será avaliado o uso de corticosteroides (terapia anti-inflamatória potente) na redução dos dias de ventilação mecânica e de mortalidade entre esses pacientes”, segundo a nota. O recrutamento de pacientes começa em breve, de acordo com o hospital.

Quanto ao uso em pacientes, o hospital informou que administra hidroxicloroquina isolada ou em associação com azitromicina para casos graves de covid-19.

O Ministério da Saúde acompanha 9 ensaios clínicos sobre tratamento de pacientes infectados pelo novo coronavírus envolvendo mais de 100 centros de pesquisas, como universidades e hospitais, e 5 mil pacientes. A expectativa é que resultados preliminares sejam divulgados a partir de 20 de abril.

De acordo com o secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Denizar Vianna de Araújo, 6 desses estudos envolvem a cloroquina. “Resultados preliminares ainda em abril vão nos possibilitar tomar decisão para esse subgrupo de pacientes de casos leves”, afirmou o cardiologista em coletiva de imprensa na terça-feira (7).

O que o Ministério da Saúde decidiu sobre cloroquina

Até o momento, o Ministério da Saúde só indica o uso da cloroquina para casos críticos e graves de covid-19. Essa decisão foi anunciada em 25 de março. No dia, Denizar Vianna de Araújo afirmou que seria adotado um protocolo de tratamento por 5 dias nos hospitais, junto com outros recursos já usados, como o uso de respiradores.

Em 1º de abril, foi publicada uma nota informativa pela Secretaria de Tecnologia da pasta que liberava o uso do medicamento em casos confirmados da doença e a critério médico, “como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas”.

Na terça-feira (7), a pasta publicou as “Diretrizes para diagnóstico e tratamento da covid-19”. O documento recomenda aos médicos o uso apenas para pacientes internados com quadros graves ou críticos. A orientação especifica a dose e recomenda, em ambiente hospitalar, o acompanhamento do risco cardíaco do paciente.

"Vamos recomendar o uso da cloroquina para casos leves de covid-19 no momento em que tivermos evidências, que estão sendo geradas inclusive em estudos brasileiros”, afirmou o secretário de Ciência do Ministério da Saúde, Denizar Vianna. (Photo: Marcelo Ricardo Daros via Getty Images)

A principal preocupação do Ministério da Saúde é com o potencial da droga gerar arritmias cardíacas. “O coração é uma bomba que depende da ativação de um sistema elétrico próprio. Esse medicamento - tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina - pode produzir o prolongamento de uma dessas fases elétricas do coração e propiciar um ambiente favorável a uma arritmia que pode ser potencialmente fatal”, explicou Denizar.

Por esse motivo, a pasta só liberou o uso para casos graves, já que esses pacientes estão internados, o que permite um acompanhamento médico. “Se o paciente tem um quadro de falta de ar, indícios de uma pneumonia bilateral e tem critérios de hospitalização, ele já é elegível para usar o medicamento. Porque esse medicamento mostrou em estudos preliminares que pode ser favorável”, afirmou o secretário.

Com o amparo hospitalar, a lógica é de que o risco compensa nessa situação de internação. “Nesse tipo de paciente, quando pesamos a relação entre risco e benefício, os benefícios superam os riscos porque estamos lidando com paciente e com um potencial de letalidade muito alto. Podemos correr o risco de ter um evento adverso que está sendo monitorado num ambiente hospitalar para tentar favorecer o tratamento”, completou Denizar.

Nos casos leves, que representam cercaa de 80%, o cenário muda. “Quando a gente pesa riscos e benefícios diante das evidências científicas que ainda não são robustas o bastante para tomar uma decisão de política de saúde, nos casos leves, nós não vamos recomendar ainda. Vamos recomendar no momento em que tivermos evidências, que estão sendo geradas inclusive em estudos brasileiros”, explicou o secretário.

As “Diretrizes para diagnóstico e tratamento da covid-19” ressaltaram que, até 23 de março, foram identificados dois estudos clínicos, com resultados divergentes, sobre o uso de hidroxicloroquina. “Os dois estudos são pequenos e com alto risco de viés, principalmente associado à falta de mascaramento”, diz o documento.

Uma das pesquisas mostrou que a administração de 600 mg/dia de hidroxicloroquina levou à remissão viral de 70% de um total de 22 pacientes, no sexto dia de tratamento, enquanto o grupo controle obteve o percentual de 12,5%. Já a outra experiência não encontrou diferença na taxa de negativação da carga viral após 7 dias ao comparar o grupo de 15 pessoas que recebeu 400 mg de hidroxicloroquina uma vez ao dia por 5 dias com o grupo controle.

Como cientistas usam a cloroquina?

A cloroquina é usada há décadas em experimentos laboratoriais porque inibe a replicação de diferentes vírus. “Ela não atua sobre o vírus, mas sobre a célula. Sobre um processo celular que quase 90% dos vírus precisam, que a gente chama de “abaixar o pH de uma organela”, que é o endossomo. 90% dos vírus precisam que o endossomo fique com o pH baixo para ele sair do endossomo e invadir o resto da célula. É um processo comum a muitos vírus”, explicou a virologista Clarissa Damaso, da UFRJ.  Em laboratório, a cloroquina é usada justamente para comprovar que o vírus precisa dessa etapa para replicar.

O uso laboratorial não garante a segurança do uso clínico, ou seja, para tratar pacientes. Estudos concluídos até o momento também revelam limitações do alcance do medicamento em casos muito graves. “Quando o paciente está numa fase em que o quadro complica extremamente, o grande problema não é a quantidade de vírus replicando no indivíduo mais. Já é uma resposta exacerbada do seu corpo contra você mesmo”, explica a virologista.

A grande maioria das mortes por covid-19 decorre de complicações pulmonares, como pneumonias com consequências desse tipo de infecção. A taxa de letalidade da doença no Brasil é de 5%, segundo balanço divulgado pelo Ministério da Saúde nesta quarta.

Como a vacina para o novo coronavírus vai demorar - a estimativa é de 18 a 24 meses do início da produção até entrar no mercado -, os cientistas apostam no uso combinado de remédios já existentes para tratar a doença. “Por isso todo mundo aposta mais em antivirais, no direcionamento de fármacos porque você já tem uma parte dos testes prontos. Precisa mais testar se [o remédio] é tóxico, em qual dose”, afirma Damaso.

Além da cloroquina e da hidroxicloroquina, os 9 estudos citados pelo Ministério da Saúde incluem os seguintes medicamentos: hidroxicloroquina/azitromicina, remdezevir, lopinavir/ritonavir, interferon beta b1, dexametasona, tocilizumabe e plasma convalescente.

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