'Os transtornos mentais ocorrem em diferentes graus', diz psiquiatra

O livro que médicos apelidaram como "a bíblia da psiquiatria" está prestes a completar uma década desde que foi revisto e ampliado pela última vez. O DSM-5 (Quinto Manual de Estatísticas e Diagnósticos) foi lançado sob certa controvérsia em 2013, com críticos acusando os autores da obra de inflar artificialmente a prevalência de doenças mentais ao mudar muito os critérios de avaliação do DSM-4, a versão anterior.

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Um dos cientistas que atuaram na força-tarefa de reedição, o psiquiatra Luis Augusto Rohde, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, afirma que esses temores não se manifestaram, mas que já está na hora de pensar em uma nova atualização do livro, que serve de referência para pesquisadores de todo o mundo.

O médico, que se consagrou como referência na área de TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção por Hiperatividade), afirma que a psiquiatria moderna está se movendo para um entendimento mais gradual das doenças mentais, em que cada transtorno pode se manifestar de forma diferente.

— Esse modelo se aplica muito mais em termos de saúde mental do que ficar preso ao conceito binário de dicotômico de "tem ou não tem" a doença — diz.

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Em entrevista concedida ao GLOBO no congresso Brain 2022, em Gramado (RS), Rhode fala sobre o que mudou no cenário da psiquiatria da última década, e como a ciência ainda está penando para entender a biologia de alguns distúrbios, entre eles o TDAH.

O DSM-5 atendeu à expectativa de ser um manual mais criterioso e mais preciso para avaliar pacientes de transtornos psiquiátricos?

A proposta inicial do DSM-5 era a de uma revolução que traria para dentro do diagnóstico psiquiátrico elementos da fisiopatologia e o entendimento dos mecanismos biológicos inerentes que determinam os transtornos mentais, mas ele claramente não atendeu a essa proposta.

O que o DSM-5 fez foi uma excelente revisão para tornar os critérios diagnósticos de algumas doenças que já estavam ultrapassados, porque a experiência de pesquisa e a vivência clínica mostravam que precisavam de ajustes. Esses ajustes foram feitos, e foram incluídos alguns dos transtornos que se mostravam necessários pela evidência científica e clínica.

O que mudou no cenário da psiquiatria depois disso?

Posso mencionar três aspectos importantes. O primeiro aspecto importante é que nós tivermos tivemos a 11ª edição da da CID (Classificação Internacional de Doenças, organizada pela OMS), que buscou um caminho diferente do DSM, propondo um manual que atende muito mais a questão da saúde mental e de cuidados primários que são feitos por não especialistas. O DSM cuidou mais de detalhar os elementos de critério diagnóstico. A gente sabe que a CID é muito mais usada internacionalmente em ambiente clínico e o DSM é muito mais usado internacionalmente em pesquisa. Então eles têm propósitos diferentes.

Um segundo ponto é que recentemente nós tivemos a revisão de texto da DSM-5, uma revisão menor de texto para tornar a linguagem mais bem aceita do ponto de vista cultural em países diferentes.

E por fim eu diria que há um movimento claro propondo que nós temos que abandonar a ideia dicotômica do diagnóstico psiquiátrico trabalhar mais com a questão da dimensionalidade. Isso significa que, provavelmente depressão, ansiedade, desatenção, hiperatividade etc. não são constructos categóricos da população. Não existe o grupo dos atentos em contraposição ao dos não atentos, ou o das pessoas ansiosas contra as não ansiosas. Essas características, em termos de saúde mental, são dimensionais. Existem num contínuo, e a gente coloca pontos de corte que são arbitrários, baseados predominantemente no prejuízo funcional, para o diagnóstico. A ideia é tentar sair desse engessamento desses critérios do tudo ou nada.

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O DSM-5 já fazia isso com as classificações de autismo, não?

Sim. A ideia é transportar esse modelo de espectro do autismo para outras doenças, porque estamos vendo que esse modelo se aplica muito mais em termos de saúde mental do que ficar preso ao conceito binário de dicotômico de "tem ou não tem" a doença.

A força tarefa do DSM-5 propunha fazer um "documento vivo", que pudesse ser atualizado constantemente. Isso está dando certo?

Objetivamente: não. Essa era a ideia, mas é difícil colocar em andamento. O DSM-5 não é modificável com a rapidez que eventualmente ele precisaria ser. Por exemplo. A CID-11 já incorporou o "game disorder" [transtorno de vício em videogame]. Ele entrou no DSM-5 também, mas só na Sessão 3, que é dedicada aos transtornos que ainda não tinham pesquisa suficiente para serem incorporados. Se nós tivéssemos um documento vivo talvez ele já tivesse incorporado como parte dos diagnósticos psiquiátricos.

O DSM hoje é um documento mais conservador que a CID, então?

Em alguns aspectos sim, em outros não. Mas ele não está tendo essa visão de um documento vivo com modificações e revisões.

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Muitos críticos do DSM-5 alertavam que ele causaria uma explosão dos diagnósticos de TDAH, por exemplo. Como estão os números da doença hoje?

Essa explosão não ocorreu. Um dos ajustes é que os critérios de diagnóstico antes exigiam a presença de sintomas antes dos 6 anos de idade, e foi estendido então a 12 anos. Isso coloca mais gente como tendo o diagnóstico que antes o manual excluía, mas isto é dar a possibilidade diagnóstica a quem realmente tem o fenótipo de TDAH e tem prejuízo funcional. Então, houve um aumento pequeno, já esperado em função desses ajustes de critério diagnóstico.

O que ocorreu na pesquisa de TDAH nesta década que merece ser considerado?

Uma coisa que que aumentou foi a nossa compreensão da parte genética. Nós tivemos o mapeamento dos primeiros 12 locais no genoma associados à suscetibilidade de TDAH. Um estudo ainda em revisão já amplia para 27. Então, estamos conseguindo mapear um pouco melhor quais são os genes de suscetibilidade.

Outra questão é que temos observado muita variabilidade do TDAH, em que o predomínio dos sintomas de desatenção se alterna com predomínio de hiperatividade ou o somatório dos dois. Temos heterogeneidade também pela presença de comorbidades, e diferenças no curso dos transtornos. Nós conseguimos também avançar um pouco em termos da compreensão da associação do TDAH com doenças clínicas como asma e obesidade. O trabalho que eu vou apresentar mostra o TDAH como fator de risco para declínio cognitivo em Alzheimer.

Os prejuízos associados ao TDAH também foram muito bem mapeados, particularmente pelos grandes estudos dos registros médicos dos países da Escandinávia, porque as pessoas têm registro de tudo usando um só identificador. Ali dá para mostrar muito claramente que TDAH está associado a maior risco de gravidez na adolescência, de acidentes domésticos de crianças e acidentes automobilísticos em jovens adultos, pelos sintomas de desatenção e de impulsividade. E a gente conseguiu mostrar também que medicamentos reduzem as taxas.

Nos acidentes automobilísticos, As mulheres com TDAH que são medicadas têm uma redução de 36% nos acidentes automobilísticos, e os homens de 42%.

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Surgiram novos medicamentos?

Nada que seja significativo. Tivemos coisas novas surgindo aprovadas nos EUA, mas são melhorias nos tratamentos já usuais. A gente conseguiu evoluir um pouco nas estratégias não farmacológicas, como estimulação do nervo trigêmeo, que aumenta a disponibilidade de dopamina em região de córtex pre frontal em crianças com TDAH. Em adolescentes e adultos, a gente vê um espaço maior para terapia cognitivo comportamental, principalmente em conjunto a medicação.

Os casos de abuso de metilfenidato ainda são preocupantes?

Isso é uma preocupação grande, porque a gente assiste ao uso não-farmacológico, como um "expansor cognitivo", por pessoas estudando para mestrado, doutorado, fazendo concursos públicos que exigem um tempo de estudo maior. Mas é importante comentar que ao mesmo tempo existe um subtratamento do TDAH. Mundialmente, cerca de 20% das pessoas com TDAH usam medicação. Entre pessoas sem diagnóstico de TDAH, a gente tem 0,09% da população usando. Mesmo em países como os EUA, para cada indivíduo sem o diagnóstico recebendo a medicação, existem três indivíduos com o diagnóstico que deveriam estar recebendo a medicação e não estão.

A neurobiologia do TDAH avançou?

A gente continua com a ideia de que existem alterações no córtex pré-frontal [região da superfície do cérebro próxima à testa], que é uma região com forte base em neurotransmissão por dopamina e noradrenalina, e existem conexões dessa região, mas não é nada muito diferente em termos da compreensão das vias neurobiológicas conhecidas dez anos atrás.

- Então ainda seria cedo para diagnosticar TDAH com critérios neurobiológicos?

Sim. Talvez hoje seja mais cedo do que dez anos atrás, porque os grandes estudos de neuroimagem do consórcio Enigma não têm conseguido mostrar diferenças substanciais em termos de neuroimagem para quem tem ou não TDAH. Isso acontece muito em função da heterogeneidade clínica do diagnóstico e de o transtorno ser dimensional.

-Os estudos de neuroimagem não estão sendo confirmados por outros que os reproduzem?

Foi por isso que foram criados os consórcios de neuroimagem, como o Enigma. Os estudos mostram uma diminuição de volume cortical global em quem tem TDAH, mas com muita diferença de indivíduo para indivíduo a ponto de isso não ser traduzível para o diagnóstico clínico individual.

O repórter viajou a convite do 21º Congresso de Cérebro, Comportamento e Emoções Cérebro, Comportamento e Emoções

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