Plano de saúde: atualização de lista de procedimentos com cobertura obrigatória vai atrasar um ano

Pollyanna Brêtas
Mudança no processo de incorporação de novos procedimentos leva a atraso na liberação da lista de coberturas obrigatórias de planos de saúde

RIO - A atualização do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vai atrasar em um ano. O rol de procedimentos é a lista de referência básica para a cobertura mínima obrigatória dos planos privados. Segundo especialistas e entidades de defesa do consumidor, os usuários aguardam a incorporação de novos procedimentos para terem acesso a tratamentos para doenças graves e medicamentos. Para advogados especializados em Direito à Saúde, as negativas de cobertura por falta de inclusão no rol podem gerar um aumento do número de ações na Justiça.

Há mais de dez anos, a agência reguladora publica a renovação da lista de cobertura obrigatória a cada dois anos, sempre no mês de janeiro. A divulgação era aguardada para janeiro de 2020, mas a incorporação de novos procedimentos só ocorrerá em após reunião da Diretoria Colegiada da ANS prevista para novembro do ano que vem.

Segundo a agência, o atraso ocorreu pela necessidade de implementação de uma resolução normativa que estabelecesse regras para a atualização do rol.

Ao todo, a agência recebeu 1.137 propostas de atualização, sendo 285 (25%) relativas a medicamentos, 671 (59%) referentes a procedimentos e 181 (16%) relacionadas a termos descritivos ou ampliação de cobertura. Somente 215 propostas foram consideradas aptas pela ANS para seguir para a análise técnica e a posterior discussão no âmbito do Cosaúde, por atenderem a "critérios de elegibilidade necessários".

A atualização do rol da ANS é regulamentada pela Resolução Normativa 439, de dezembro de 2018 e, nos termos do art. 3° dessa resolução, os ciclos de atualização do rol deverão ocorrer a cada dois anos.

Eficácia e impacto financeiro

A ANS estabelece dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos. O primeiro é a eficácia do tratamento. O segundo é o impacto financeiro, ou seja, o recurso necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários. As operadoras alegam que as inclusões têm custos altos.

Rodrigo Araújo, do escritório Araújo Conforti e Jonhsson, afirma que a grande parte das ações judiciais contra planos de saúde diz respeito à negativa de cobertura. Para ele, o atraso na atualização do rol poderá levar a um aumento do número de processos judiciais.

— A principal causa de judicialização de reclamações de natureza assistencial é a negativa de cobertura por não inclusão de tratamento no rol de procedimentos da ANS. Os pacientes que dependem de certas terapias e estão em tratamento médico deverão recorrer à Justiça para ter acesso a algumas coberturas — avaliou Araújo.

Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, lembra que o aumento do intervalo na atualização do rol é uma demanda antiga dos planos de saúde.

— São novas técnicas da Medicina, principalmente para doenças graves e crônicas. O problema é que o rol que já é defasado e vai ficar ainda mais com este atraso na atualização. Isso acaba comprometendo o direito de acesso ao tratamento. O rol não é a cobertura máxima obrigatória, ele é a cobertura mínima. Ou seja, a cobertura fica deficitária apesar de os planos sofrerem reajustes ano a ano — lembrou Rafael Robba.

ANS fala em aprimoramento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que a necessidade de elaboração de uma resolução normativa para aprimoramento do processo de atualização do rol durante o ano de 2018 provocou o atraso. Ainda segundo a agência, "a interrupção do processo de atualização do rol no ano de 2018 foi realizada por entender que este seria um ganho para a sociedade por conferir maior transparência e previsibilidade ao processo".

A ANS destacou ainda que houve "um esforço com vistas a direcionar a atualização do rol para uma lógica mais eficiente, pautada em maior grau de segurança, racionalidade e transparência e, com isso, conduzir o processo na direção da sustentabilidade do sistema".

A agência acrescentou que inclusões no rol de procedimentos podem ser feitas de forma extraordinária e ressaltou que a incorporação foi realizada em três ocasiões.

Tratamento oncológico

Em 2018, ano da última atualização do rol, foram incorporados 18 novos procedimentos e sete termos descritivos ou diretriz de utilização. Além de procedimentos e ampliação de coberturas, o rol de procedimentos, a partir de 2014, também passou a incorporar o fornecimento de medicamentos, especialmente para tratamento oral contra o câncer.

— A diretriz de utilização diz respeito à ampliação de cobertura. Esta é uma demanda importante dos pacientes. Trata-se de um procedimento já aprovado para algumas doenças. Por exemplo, há um tratamento contra tumor de cabeça e pescoço que o plano é obrigado a fornecer, mas o mesmo tratamento também poderia ser empregado contra câncer de próstata, só que, no caso da próstata, ainda não é obrigatório. A atualização do rol poderia passar a oferecer esta cobertura — explicou Rodrigo Araújo.