Plano de saúde: Justiça mantém negativa de cobertura para tratamento fora da área de abrangência da operadora. Entenda

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A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) negou o recurso de uma beneficiária de plano de saúde para cobertura de home care. Segundo a decisão, a internação domiciliar da beneficiária estaria fora da área de cobertura do plano contratado. Para os magistrados, a limitação de cobertura está descrita de forma clara no contrato e, portanto, eles consideraram que não houve abusividade na negativa.

A decisão ressalta que “a possibilidade de que seja estabelecida uma área de abrangência geográfica limitada pelos plano de saúde é reconhecida de forma reiterada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, condicionando-se sua validade à clara informação ao consumidor”.

A autora da ação foi diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica ELA (CID G12.2), com quadro progressivo de tetraparesia, restrito a cadeiras de rodas, insuficiência respiratória, disfagia grave dependente de sonda gástrica e encontra-se totalmente dependente para as suas atividades. Assim, o médico responsável prescreveu o apoio de equipe multidisciplinar em home care, o que inclui fisioterapia motora e respiratória, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e acompanhamento médico, além do fornecimento de medicamentos de uso contínuo e insumos.

A operadora se negou a prover toda essa estrutura porque o plano contratado abrange os municípios de São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo e Santos. A autora da ação reside em Bragança Paulista, no interior de São Paulo. Além demandar a prestação do serviço, ela pediu na Justiça o pagamento de R$ 15 mil por danos morais.

Negativa de cobertura tem fundamento, entendeu a Justiça

O TJSP entendeu que a negativa da cobertura “tem fundamento no fato de que a localidade em que reside a autora, e na qual pretende seja prestado o serviço, está fora área de cobertura”.

Os desembargadores destacam que a recusa não se deve ao home care, e nem ao tratamento. Para os magistrados, a “recusa legítima à prestação do serviço fora da área de cobertura nos casos em que não há urgência ou emergência a justificar a excepcionalidade de custeio em outras localidades, como no caso dos autos, em que, apesar da gravidade do quadro de saúde da autora, a pretensão se cinge a procedimento eletivo”.

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