Planos de saúde: ministro do STJ defende que só o que está no rol da ANS tem cobertura obrigatória

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RIO - O ministro Luiz Felipe Salomão, da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) apresentou, nesta quinta-feira, um voto em defesa de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo. Isto é, apenas os procedimentos listados pela agência são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Em seu voto, o ministro afirmou que a limitação de coberturas ao rol está prevista na lei de planos de saúde, mas ponderou que a legislação deixa em aberto a possibilidade de excepcionalidade. No caso em julgamento, por exemplo, ele considera que o procedimento reivindicado pelo consumidor para tratamento de depressão persistente, aprovado e recomendado por entidades médicas e ainda não listado pela ANS, deveria ser concedido o tratamento.

O voto de Salomão não chegou a ser apreciado pela Corte, diante do pedido de vista feito pela ministra Nancy Andrighi. O julgamento foi suspenso e será marcada uma nova data para votação do plenário.

Salomão chamou atenção para o fato de que o entendimento do rol como a cobertura obrigatória garante a segurança dos contratos, o equilíbrio econômico financeiro do setor, assim como resguarda os consumidores do risco de realização de procedimentos ainda não autorizados.

O ministro ressalta ainda que esse entendimento reduz a assimetria de informação entre as partes, não havendo benefício para nenhuma das partes a adoção de tal proposta. Ele lembrou ainda que mesmo a saúde pública tem previsão de coberturas.

- Fosse o rol meramente exemplificativo desvirtuaria sua exsitência, impedindo a previsibilidade de custo - disse Salomão, salientando o efeito para o consumidor na ponta.

O julgamento busca colocar fim a divergência de entendimento nos acórdãos firmados sobre o tema da 3ª e 4ª Turma do tribunal. Enquanto a 3ª Turma vinha decidindo que o rol era exemplificativo, dando provimento a ações de consumidores para ter acesso a tratamentos não listados pela ANS, a 4ª Turma mantinha um entendimento contrário, de que apenas os procedimentos incluídos no rol são de cobertura obrigatória.Na prática a decisão reduz as possibilidades de vitória do consumidor que recorrer à Justiça pedindo a cobertura de tratamentos não listados pela ANS.

É que apesar do julgamento não ter caráter repetitivo, ou seja, não haver obrigatoriedade de seguimento pelos tribunais inferiores, a sentença fixará um precedente forte, ao vincular o entendimento das duas turmas. Na prática, isso quer dizer que todo processo que subir até o STJ, provavelmente vai acompanhar a decisão da Corte, assim como pode influenciar tribunais inferiores.

Os dois embargos de divergências foram impetrados pela Unimed de Campinas, um deles questionando o pedido de um exame fora da lista e o outro o atendimento de autismo. A cooperativa em defesa do entendimento do rol taxativo, entre outras razões, por entender que é o que está previsto na regulação e medida fundamental para manter a sustentabilidade econômica dos planos de saúde, como ressaltou o advogado da Unimed, Márcio Costa, durante o julgamento.

O entendimento prioritário do Judiciário, na última década, tem sido pelo rol como sendo exemplificativo. Isto significa que as coberturas listadas pela ANS representam o mínimo a ser garantido pelas operadoras aos usuários de planos de saúde.

Para entidades de defesa do consumidor, a mudança do entendimento vai promover, na prática, a redução de cobertura de procedimentos pelos planos de saúde. Os especialistas lembram que as ações judiciais movidas por entidades e consumidores impulsionaram a inserção de diversos procedimentos ao rol, tais como reconstrução de mama, de pacientes vom câncer, tratamento quimioterâpico ambulatorial e cirurgia bariátrica.

Em fevereiro deste ano, no entanto, na reunião de atualização do rol, a a ANS firmou entendimento de que a lista de procedimentos passaria a ser “taxativa” ou “exaustiva”.

Rol será atualizado a cada 120 dias

No início deste mês, foi publicada a medida provisória 1.067, que altera a lei 9.656/98, reduzindo o prazo de atualização de rol de dois anos para 120 dias, com possibilidade de prorrogação por até 60 dias.

Pelo texto, caso a ANS não se manifeste de forma conclusiva dentro desse prazo, o medicamento, produto para a saúde ou procedimento será automaticamente incluído no rol até a decisão final da reguladora. Caso o posicionamento da agência seja pela exclusão do procedimento do rol, a MP garante a continuidade do tratamentos já iniciados.

A MP prevê a inclusão de tratamentos recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do SUS (Conitec).

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